最全保肝药物分类,教你处置药物性肝损伤

时间:2020-08-23作者:101健康网分类:健康知识浏览:102评论:0

作者:格地章

泉源:医学界消化肝病频道

作为一名医务工作者,经常有慢性病患者或者家族问我:“医生,这种降压药、降糖药、降脂药……服用过久会不会对肝脏发生损害?”“经常服用中药对肝脏迫害作用大不大?”“我经常吃感冒药,会不会肝脏泛起问题?”“若是肝脏泛起问题,我们该若何使用保肝药物?”

俗话说:“是药三分毒”。任何具有毒副反映的中药或西药历久使用,无论其毒性巨细,都有可能造成药物性肝损伤,从而引起肝脏细胞的损伤和坏死。众所周知,肝脏是药物或毒物代谢和解毒的主要器官,因此肝病合理用药应引起足够重视。

那么,保肝药该若何使用呢?我们应明确知道,保肝药并非保健品,对于保肝药的选择,不是“头痛医头,脚痛医脚”这么简朴,这需要大量的医学专业知识支持。因个体差异,每名患者都应凭据自身病情谨遵医嘱举行选择,而非盲目追随身边的人或者种种广告自行选择药物;其次,通过正规渠道购置保肝药也是十分主要的。

 

首先我们应明确什么是药物性肝损伤?什么是保肝药?

(1)药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是指由各种处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、自然药(NM)、保健品(HP)、膳食弥补剂(DS)及其代谢产物甚至辅料等所诱发的肝损伤。

(2)保肝药是能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功效,到达改善肝脏病理、改善肝脏功效目的的药物。即通常所说的珍爱受损肝细胞的药物。引起肝细胞损伤的病因许多,在保肝治疗中,首先应去除病因,然后举行保肝治疗。

 

急性肝损伤常通过肝脏生化指标来确诊,包罗 谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆红素和白蛋白等。DILI诊断的生化阈值包罗到达以下尺度之一:

  • (1)ALT≥5×ULN;

  • (2)ALP≥2×ULN (随同谷氨酰转肽酶升高且清扫骨骼疾病引起ALP水平升高;

  • (3)ALT≥3×ULN同时血清总胆红素(TBL)≥2×ULN。对药物治疗前肝脏生化就异常的患者,ULN以DILI发病前获得的平均基线值所替换。

保肝药的分类

《肝脏炎症及其防治专家共识》中对临床中常用的抗炎保肝药物举行了明确分类:

(一)抗炎类药物

代表药物:异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊。

作用机制:可抑制炎症反映、兼具抗过敏、抑制钙离子内流等作用。

 

凭据《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》(2016年版)推荐:

(1)对于DILI患者,建议在实时停用导致肝损伤药物的基础上,可选用甘草酸制剂保肝抗炎治疗。

(2)安全性及特殊人群用药:甘草酸制剂应用历程中应定期监测电解质、血糖和血压等不良反映。若是泛起水钠潴留导致的水肿、高血压,可凭据病情停药或改用其他护肝药物。无禁忌证的特殊患者包罗幼儿、暮年人等,在不适用或无其他治疗方式的情形下,在确保严密监测的前提下,可酌情使用甘草酸制剂以到达抗炎保肝目的。

(3)用药原则:

①甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗,只要存在肝脏炎症显示【即ALT、谷草转氨酶(AST)异常】即可应用。

②鉴于甘草酸制剂品种繁多、剂型各异,详细应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。

③凭据差别肝病的特点,应用疗程可长可短,详细停药尺度建议以肝脏炎症消逝,即ALT、AST恢复正常,再牢固应用4~12周并逐渐减量为妥。

④对于DILI,参照我国首部DILI诊治指南和专家意见,原则上不主张预防用药。

 

凭据《药物性肝损伤诊治指南》(2015年版)推荐:异甘草酸镁可用于治疗ALT显著升高的急性肝细胞型或混合型DILI。

(二)肝细胞膜修复珍爱剂

代表药物:多烯磷脂酰胆碱(PPC)。

作用机制:促进肝细胞的再生、将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式、削减氧化应激与脂质过氧化、抑制肝细胞凋亡、降低炎症反映和抑制肝星状细胞活化、防治肝纤维化等功效。

 

凭据《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》(2017版)推荐:

  • (1)对于中重度DILI患者,肝功效受损连续希望,在实时停用可疑药物的基础上,可选用 PPC辅助治疗。 

  • (2)安全性及特殊人群用药:暮年脂肪肝患者,可应用PPC举行保肝治疗,改善肝脏生化指标。在通例药物治疗妊娠期肝内胆汁淤积症基础上,可加用PPC,以进一步改善患者生化指标。PPC可用于治疗妊娠期合并肝酶异常。PPC注射液因溶剂中含有苯甲醇,不建议用于妊娠妇女。

  • (3)用药原则:治疗差别缘故原由肝病时,PPC应用疗程差别,在知足基本的停药尺度(肝脏炎症消逝,即ALT、 AST、GGT恢复正常水平)基础上可适当延伸疗程,好比用于非酒精性脂肪肝时可历久应用。

 

(三)解毒类药物

代表药物:谷胱甘肽(GSH)、N-乙酰半胱氨酸(NAC)及硫普罗宁等。

作用机制:可介入体内三羧酸循环及糖代谢,激活多种酶,从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢,并能影响细胞的代谢历程,可减轻组织损伤,促进修复。

 

凭据《药物性肝损伤诊治指南》(2015年版)推荐:对成人药物性急性肝衰竭(ALF)和亚急性肝衰竭(SALF)早期,建议尽早选用 N-乙酰半胱氨酸(NAC)。视病情可按50~150 mg/(kg·d)给药,疗程至少3d。对于儿童药物性ALF/SALF,暂不推荐应用NAC。

 

(四)抗氧化类药物

代表药物:水飞蓟素类和双环醇。

作用机制:水飞蓟素具有抗氧化、抗炎、抗纤维化及降脂作用。双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制。临床可快速降低 ALT、AST,尤其是 ALT。

 

凭据《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》(2016年版)推荐:

(1)对药物所致的药物性肝损伤,尤其是毒蕈中毒所致肝损伤,应用水飞蓟制剂治疗,可恢复异常的肝功效指标,且服用利便,安全性好。预防性应用水飞蓟制剂,可削减抗结核药物所致药物性肝损害的发生率,降低治疗药物的停药率,有助于保障原发病治疗的顺利举行。

(2)研究展望:随着对水飞蓟宾的药理活性研究的深入,水飞蓟宾在降血脂、抗血小板群集、抗肿瘤以及治疗糖尿病并发症方面显示出较好的疗效,但尚需举行相符循证医学原则的临床试验来证实其疗效。

(五)利胆类药物

代表药物:S-腺苷蛋氨酸(SAMe)及熊脱氧胆酸(UDCA)。

作用机制:SAMe 有助于肝细胞恢复功效,促进肝内淤积胆汁的渗出,从而到达退黄、降酶及减轻症状的作用,多用于伴有肝内胆汁淤积的种种肝病。对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤可选用 SAMe。UDCA 可改变胆盐身分,从而减轻疏水性胆汁酸的毒性,起到珍爱肝细胞膜和利胆作用。

 

凭据《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》(2015年版)推荐:

(1) SAMe可用于种种缘故原由(包罗妊娠、药物、酒精和病毒性肝炎等)引起的肝内胆汁淤积症(IHC),临床推荐剂量为0.5~1.0g/d,肌肉或静脉注射,病情稳固及控制后可以改为片剂举行维持牢固治疗。

(2) UDCA对胆汁淤积性肝脏疾病,如原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)有疗效。也可用于其他胆汁淤积性疾病,如妊娠期肝内胆汁淤积、囊性纤维化、肝移植后胆汁淤积、药物性胆汁淤积、Byler病和Alagille综合征等。

临床上治疗DILI,该若何合理使用保肝药?

DILI 的基本治疗原则是:

(1)实时停用可疑肝损伤药物,只管制止再次使用可疑或同类药物。嫌疑DILI诊断后立刻停药,约95%患者可自行改善甚至痊愈;少数发展为慢性,极少数希望为ALF/SALF。多数情形下血清ALT或AST升高≥3ULN 而无症状者并非立刻停药的指征;但泛起总胆红素(TBil)和/或国际尺度化比值(INR)升高等肝脏显著受损的情形时,若继续用药则有诱发ALF/SALF的危险。

(2)应充实权衡停药引起原发病希望和继续用药导致肝损伤加重的风险;FDA药物临床试验中的停药尺度可供参考(泛起下列情形之一):① 血清ALT或AST>8ULN;② ALT或AST>5ULN,连续2周;③ ALT或AST>3ULN,且TBil>2ULN 或INR>1.5;④ ALT或AST>3 ULN,伴疲劳及消化道症状等逐渐加重,和/或嗜酸性粒细胞增多(>5%)。

(3)凭据 DILI 的临床类型选用适当的药物治疗。《药物性肝损伤诊治指南》(2015年版)推荐:轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI,炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂(甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等);炎症较轻者,可试用水飞蓟素;胆汁淤积型DILI可选用UDCA或SAMe,但均有待高级其余循证医学证据支持。

(4)ALF/SALF 等重症患者必要时可思量紧要肝移植。

另外,现在无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效,因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中,现在也无确切证据解释预防性应用抗炎保肝药物可削减DILI的发生。但应在用药时代,特别是用药的前3个月增强生化检测,实时发现肝损并给予合理的治疗。

参考资料:

(1)《药物性肝损伤诊治指南》(2015年版)

(2)《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》(2016年版)

(3)《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》(2017年版)

(4)《肝脏炎症及其防治专家共识》(2014年版)

(5)《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》(2015年版)

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